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| ● 요양급여
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* 요양급여란 입원, 통원, 자가치료에 소요되는 비용전부를 말하며 원칙적으로는
공단이 설치한 보
험시설 또는 공단이 지정한 의료기관에서 요양을 하여야 하므로 본인에게 진료비를 지급하지 안
고 공단에서 의료기관에 진료비를 지급하지만 부득이한 경우에는 산재환자에게 요양비를 지급하
고 있습니다.
* 요양급여의 종류
- 진찰, 약제 또는 진료재료와 의지 기타 보철구의 지급
- 처치, 수술 기타의 치료
- 의료시설에의 수용
- 간병료, 이송료
- 기타 노동부령이 정하는 사항
* 요양급여의 지급 범위
- 산재환자의 요양에 소요된 비용은 보건복지부장관이 고시하는 요양급여 한도안에서 지급하고
있으므로 치료중 산재환자 본인이 치료비를 부담할 부분은 없습니다. 다만 국민건강보험의 비
급여항목과 요양급여로 규정되어 있으나 본인이 100%부담하여야 하는 요양급여에 대하여는
산재환자 본인이 부담하여야 합니다.
- 국민건강보험에서 요양급여로 규정되어 있지 아니한 항목중 산재환자에게 필요한 치과보철 등
에 대하여는 노동부장관이 별도로 고시하여 요양급여로 지급하는 부분도 있습니다.
* 병원에서 지료받더라도 산재보험혜택이 되지 않는 대상 소개
- 업무상 부상 또는 질병의 치료 목적이 아닌 진료 또는 투약이 이에 해당됩니다.
- 상급병실료 차액은 상급병실을 사용하셨을 때에 발생하는 차액이 해당되는데 우리공단에서는
일반병실을 기준으로 하여 병실료를 지급하고 있습니다. 일반병실 아닌 상급병실을 이용할 경
우에 일반병실에 해당하는 병실료만 공단에서 부담하고, 그 차액분에 대해서는 본인이 부담하
여야 합니다.
· 일반병실의 기준
건강보험이 적용되는 일반병실이란 11병실 이상의 병실을 확보하여 운영하는 요양기관이 6
인 이상의 가입자 등이 함께 입원할 수 있는 병실을 50%이상 확보하여 운영하는 병실을 말
하며 6인 이상 입원실의 병실수가 50%가 안될 경우에는 50%에 달할 때까지 5인이하 입원실
의 병실도 일반병실에 해당됩니다.
* 관련규정
- 산업재해보상보험법 제40조 제2항 단서
- 국민건강보험법 제39조 제2항 및 제3항
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| ● 노동부장관이
별도로 고시하는 요양급여 항목 |
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* 치과보철료
- 치과보철료 총 2회에 한하여 지급하되 2회째 보철은 최초 보철일로부터 5년이 경과된 후에 지
급됩니다. 다만, 의학적 소견 등에 의거하여 부득이한 사유가 있을 경우에는 5년경과 이전이
라도 지급할 수 있습니다.
* 재활보조기구
- 의학적 소견이 있는 경우 의지 · 보조기 · 구두 · 의자차 · 목발 · 보청기 · 안경 ·
콘텍트렌즈 · 의안
· 기발 · 흰지팡이 · 인공후두를 지급합니다.
* 의지 및 보조기 장착 후 통합재활훈련
- 통합재활훈련대상은 상지 · 하지의지사용 절단장애인, 휠체어 사용 마비 장애인을 대상으로 합
니다.
* 식대
- 식대는 지정의료기관에 지급함을 원칙으로 하고, 지정의료기관에 취사시설이 없을 경우에 한
해서만 의료기관에서 요양중인 산재환자에게 지급합니다.
- 일반식대는 1식당 4,110원이며, 영양식대는 1식당 4,930원입니다.
* 자기공명영상에 의한 촬명(MRI)
- 자기공명영상촬영(이하 "MRI촬영"이라 한다) 인정범위는 두부손상환자, 척추손상환자,
연골
이나 인대가 파열된 슬관절손상환자 또는 안와손상환자로서 응급을 요하거나 단순촬영, C.T
등 특수촬영, 기타 특수 검사방법으로 진단이 곤란하다고 인정되는 경우 두부, 척추, 슬관절 또
는 안와에 한하여 1인 1회만 인정합니다. 다만, 장해상태확인을 위한 특진 또는 촬영싯점이 1년
이상 장기간 경과되었으나 상병상태의 호전이 없어 진료방향을 결정하기 위하여 촬영의 필요
성이 있다는 소견이 있는 경우와 수술 후 상병상태 확인을 위하여 의학적으로 필요성이 인정되
는 경우에 한하여 추가 촬영할 수 있습니다.
- 촬영료는 다음과 같습니다.
분류번호 |
분
류 |
부
위 |
금액 |
종합전문
요양기관 |
종합병원 |
병
원 |
의
원 |
거-1 |
MRI 촬영 |
두 부 |
350,000 |
330,000 |
300,000 |
280,000 |
거-2 |
MRI 촬영 |
척 추 |
350,000 |
330,000 |
300,000 |
280,000 |
거-3 |
MRI 촬영 |
슬관절 |
320,000 |
300,000 |
270,000 |
260,000 |
거-3-1 |
MRI 촬영 |
안 와 |
320,000 |
300,000 |
270,000 |
260,000 |
* 초음파 검사
- 초음파검사(단 Endo sonography 제외)는 인체에 초음파가 통과할 수 있는 부위에 대하여
실
시하되 일반 또는 기타 특수검사방법으로 진단이 곤란하다고 인정되는 경우에 한하여 실시하
며 해당부위별로 1인 1회만 인정하는 것을 원칙으로 합니다. 다만, 장해상태 확인을 위한 특진
또는 촬영시점이 장기간 경과되어 상병상태의 확인을 위하여 검사의 필요성이 있다는 의학적
소견이 있는 경우에 한하여 추가 촬영할 수 있습니다.
- 초음파 검사료는 다음과 같습니다.
분류번호 |
분
류 |
부
위 |
금액 |
종합전문
요양기관 |
종합병원 |
병
원 |
의
원 |
거-4 |
초음파검사 |
흉 · 복부 |
50,000 |
47,000 |
43,000 |
41,000 |
거-5 |
초음파검사 |
신장 · 기타부위 |
40,000 |
37,000 |
34,000 |
32,000 |
거-6 |
초음파검사 |
심장(도플러) |
100,000 |
94,000 |
86,000 |
82,000 |
거-7 |
초음파검사 |
기타(도플러) |
50,000 |
47,000 |
43,000 |
41,000 |
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| ● 간병료 |
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* 지급요건
- 요양중인 산재근로자의 간병(개호)이 필요하다는 의학적 소견이 있는 다음 경우에 해당되는 사
람은 간병료를 지급받으실 수 있습니다. 다만 중환자실 및 회복실에 있는 기간에 대해서는 간
호사가 간병을 하기 때문에 간병료를 지급하지 않습니다.
- 두 손의 손가락을 모두 잃어서 혼자 힘으로는 식사를 할 수 없는 사람
- 두 눈의 실명 등으로 타인의 도움없이는 거동이 전혀 불가능한 사람
- 두부손상 등으로 정신이 혼미하거나 착란되어 절대안정이 요구되는 사람
- 말하는 기능의 장해 등으로 인해 의사소통이 안되어 치료에 뚜렷한 지장을 초래할 수 있는 사람
- 체표면적의 35% 이상에 걸친 화상 등으로 인하여 수시로 적절한 조치를 강구할 필요가 있는
사람
- 골절로 인한 견인장치(뼈를 고정시키는 장치) 또는 석고붕대 등을 하여서 혼자서는 배뇨나 배
변을 할 수 없는 사람
- 하반신 마비 등으로 인하여 배변 · 배뇨를 제대로 가누지 못하거나 욕창방지를 위하여 수시로
체위를 변형시킬 필요가 있는 사람
- 직업병 이환자(장기간에 걸친 유해작업으로 인해서 질병이 걸린 사람)로서 신체가 몹시 허약하
여 타인의 도움없이는 거동이 전혀 불가능한 사람
- 수술 등으로 일정기간에 거동이 제한되어 생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작을 혼자 힘
으로 할 수 없는 사람
- 기타 위 시항에 준하는 상태로서 요양중인 사람
* 철야간병
- 철야간병이란 주간뿐만 아니라 야간에도 간병하는 것으로 산재근로자의 철야간병이 필요하다
는 의학적 소견이 있는 다음 경우에 해당되는 사람은 철야간병료를 지급받으실 수 있습니다.
- 두 눈의 실명 등으로 인하여 타인의 도움없이는 거동이 전혀 불가능한 사람
- 체표면적의 35% 이상에 걸친 화상 등으로 인하여 수시로 적절한 조치를 강구할 필요가 있는
사람
- 하반신마비 등으로 배뇨 · 배변을 제대로 가누지 못하거나 욕창방지를 위하여 수시로 체위를 변
형시킬 필요가 있는 자
- 기타 위 사항에 준하는 상태로서 타인의 도움없이는 거동이 전혀 불가능한 입원하여 요양중인
사람, 다만 사지마비의 경우에는 통원하여 요양중인 사람도 포함
* 간병인의 자격
- 의료법상 간호사 또는 간호조무사 자격을 가진 사람
- 위 자격을 가진 사람을 구할 수 없을 경우에는 간병에 필요한 지식을 가진 가족 아닌 타인
- 위 타인을 구할 수 없는 경우에는 재해를 당한 근로자의 배우자(사실상 혼인관계에 있는 자도
포함), 부모, 13세 이상된 자녀 또는 형제도 간병인의 자격이 됩니다.
* 간병료는 매년 노동부장관이 고시하는 금액으로 하고 있습니다.
- 철야간병료의 경우는 간병인의 자격에 따라 고시금액이 50%를 가산한 금액으로 하며
- 2인 이상을 동시에 간병하는 경우에는 그 간병료에 20%를 가산하여 지급합니다.
구분 |
고시금액 |
적용시기 |
고시번호 |
간병료
지급기준 |
간호사(43,000원) |
2001.09.01
~2002.08.31 |
노동부
고시
제 2001-53호 |
간호사(32,000원) |
가족간병(29,000원) |
전문간병인(32,000원) |
* 청구방법
- 근로자가 직접 청구할 시에는 『요양비청구서』를 작성하여 의료기관 주소지를 관할하는 우리
공단 해당지사에 제출하시기 바랍니다.
- 공단의 처리기간은 10일입니다.
* 관련규정
- 산업재해보상보험법 제40조 제4항 제5호
- 산업재해보상보험법시행규칙 제23조, 제24조, 제25조, 제26조, 제27조
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| ● 이송료 |
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* 정의
- 이송이란 현재 치료받고 있는 의료기관에서 다른 의료기관으로 이동할 때 발생하는 비용과 자
택에서 의료기관으로 통원치료 받으러 갈 때 버스 등을 이용한 경우의 교통비를 말합니다.
* 이송료의 지급조건
- 재해근로자가 재해현장에서 의료기관까지 이송하는 경우
- 공단의 통보 또는 주치의사의 소견에 의해 의료기관(병원 등)까지의 이송 및 의료기관을 변경
하기 위해 이송하는 경우
- 재요양을 위하여 자택 등으로부터 의료기관에 수용하기 위한 이송
- 주치의사의 소견에 의한 퇴원 및 통원의 경우로서 의료기관과 재해근로자의 거주지(근무처)의
거리가 편도로 1km 이상인 경우 1km 미만이라도 상병상태로 보아 교통수단을 이용하지 아니
하고는 퇴원 불가능한 경우
* 종류
- 이송비는 당해 근로자와 동행하는 간호인의 이송에 소요되는 비용으로 합니다.
- 교통비는 순로에 의하여 당해 근로자 및 동행하는 간호인의 이송에 실제로 소요된 교통비금액
을 지급합니다. 다만 교통수단은 대중교통을 기준으로 하여 대중교통보다 상급의 교통수단을
이용할 때는 그 등급에 해당하는 등급을 기준으로 교통비를 산정 합니다.
- 또한 당해 근로자의 상병상태가 상위 등급의 교통수단을 이용할 필요가 있다고 의학적으로 인
정될 때에는 제1등급을 산정됩니다.
- 숙박료 및 식대는 당해 근로자와 동행하는 간호인중 숙식이 필요한 사람에 한하여 지급합니다.
이 경우 공무원여비규정 별표2 제3호의 규정에 의한 숙박비 및 식비를 준용하고 있습니다.
- 이송에 간호인이 필요하다고 인정되는 경우에는 1인에 한하여 동행할 수 있습니다.
특히 주치의가 필요하다고 인정하는 경우에는 2인까지 동행할 수 있음을 알려드립니다. · 여기에서
동행 간호인의 간병료는 당해 간호인의 자격에 따라 간병인 기준에 의거하여 준용
하고 있으니 간병료 부분을 참고하시기 바랍니다.
* 청구방법
- 의료기관(병원측 등)이 교통비를 받고자 하는 경우에는 『진료비청구서』에 내역을 첨부하여
의료기관 주소지를 관할하는 우리공단 행당지사에 제출하시기 바랍니다.
- 근로자가 직접 청구할 시에는 『요양비청구서』를 작성하여 의료기관 주소지를 관할하는 우
리공단 해당지사에 제출하시기 바랍니다.
* 관련규정
- 산업재해보상보험법 제40조 제4항 제6호
- 산업재해보상보험법시행규칙 제23조, 제28조, 제29조, 제30조, 제31조
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